Road to Higher Next〜みちのくのミライへ〜

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出演者募集

ご応募内容を審査のうえ、番組への出演をお願いする場合に限り当社よりご連絡差し上げます。
※がついている項目は必須項目につき、必ずご入力ください。

1.自薦 or 他薦※
自薦  他薦


2.氏名※

 
※他薦の場合は推薦者の氏名もご入力ください


3.性別※ ※他薦の場合、被推薦者の性別
男性   女性


4.居住地※ ※他薦の場合、被推薦者の居住地

郵便番号を入力してください。都道府県以降が自動入力されます


5.年齢※ ※他薦の場合、被推薦者の年齢


6.電話番号※ ※他薦の場合、推薦者の電話番号
例)06-1234-5678
※平日連絡が取れる電話番号をご入力ください。


7.取り組んでいる活動内容・ジャンル※


8.大会成績など※


9.プロフィール写真※ ※最大アップロード容量は2MBです


10.メールアドレス※ ※他薦の場合、推薦者のメールアドレス


11.番組のご感想


12.その他何かあれば




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※個人情報は出場者の選定以外に使用いたしません。(個人情報の取り扱いについて)