★市町村名(必須)

    ★氏名(必須)

    ★年齢 (必須)

    ■住所(必須)

    ※郵便番号を入力すると都道府県以降が自動入力されます

    ※都道府県から番地までご記入ください。(アパート・マンションの場合は名称と部屋番号もご記入ください。)

    ※県外からの応募は受け付けておりませんのでご容赦ください。

    ★電話番号 (必須) ※「－」（ハイフン）を入れてください

    ★メールアドレス (必須)

    ★ご紹介内容（必須）

    【注意事項】
    ※ドメイン指定をされている場合は、岩手朝日テレビからのメールアドレス（answer@iat.co.jp）を受信できるようにご設定をお願いいたします。
    ※入力した個人情報はSSL通信によって暗号化されます